МЦ Радост

Асистирана репродукция

Асистирана репродукция

Асистираната репродукция (АР) включва:

1. Класическо ин витро оплождане – ембриотрансфер (IVF-ЕТ);

2. Интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди – ембриотрансфер (ICSI- ET);

3. Трансфер на гамети във фалопиевите тръби (GIFT);

4. Трансфер на зиготи във фалопиевите тръби (ZIFT);

5. Трансфер на замразени ембриони (ЗЕТ);

6. Интраутеринна инсеминация (IUI).

Асистираната репродукция обхваща и и донорството на яйцеклетки/сперматозоиди. Процедура по асистирана репродукция се препоръчава, когато други методи на лечение не са били успешни, когато е налице тежък мъжки фактор, ендометриоза и непроходимост на маточните тръби при жената. В тези случаи е необходимо яйцеклетките да се вземат директно от яйчниците на жената. Това се осъществява трансвагинално с ултразвуков контрол под въздействие на венозна анестезия. Специалистите, които провеждат лечение на пациенти с репродуктивни проблеми, са екип от aкушер-гинеколози, ембриолози, репродуктивни ендокринолози, уролози и/или андролози, специалисти по медицинска генетика, психолози.

Асистираната репродукция включва група от методи, които подпомагат постигането на успешна бременност. Прилагат се при групи пациенти с репродуктивни проблеми. При жените най-често това са непроходими или премахнати маточни тръби, ендометриоза или нарушена функция на яйчниците, тазово-възпалителна болест. При мъжете най-честа причина за репродуктивен неуспех са отклонения от нормалните семенни параметри. За двамата партньори етиологични фактори за безплодие могат да бъдат имунологични фактори, генетични аномалии и др.

Началните стъпки на лечение на стерилитет включват консултация с лекар специалист, който съставя анамнеза и набелязва индивидуален план за лечение на всяка партньорска двойка. Задължителни са определени медицински и хематологични изследвания, които имат за цел да установят причината за безплодие, например: тестове за HIV, HBV, HCV, сифилис и други за двамата партньори; при жената задължително се провеждат: гинекологичен преглед, трансвагинала ехография на малкия таз, цервикална цитонамазка (PAP), микробиологично изследване на вглагалищен/цервикален секрет, хормонални изследвания и др.; при мъжа задължително се провеждат: спермален анализ (спермограма), микробиологично изследване на семенната течност, преглед от уролог при индикации за мъжки стерилитет, хормонални изследвания, други кръвни изследвания.

Стимулация на яйчниците

За да се повиши шансът за успех при ин витро процедура, яйчниците на жената се стимулират с медикаменти, които подпомагат нарастването на по-голям брой фоликули, в които зреят яйцеклетките. Приемът на лекарства за яйчникова хормонална стимулация е в строго индивидуални дози за всяка жена и се определя от лекар специалист. Чрез ехографско изследване на яйчниковите фоликули и в зависимост от резултатите на хормоналните изследвания на кръвта се определя подходящото време за вземане на зрели яйцеклетки. За крайното узряване на яйцеклетките се инжектира хормонът HCG (human chorion gonadotropin).

Вземане на яйцеклетки

Процедурата започва 34-36 часа след инжектирането на HCG. Времетраенето е от порядъка на 10-30 мин. Жената се поставя под анестезия. Аспирирането на яйцеклетките е с трансвагинално ултразвуково устройство, към което се поставя специален водач с тънка игла. С нея се аспирира течността на фоликулите, която се приема в ин витро лабораторията и изследва под микроскоп за наличие на яйцеклетки. Изолираните яйцеклетки се пренасят в инкубатор, който поддържа необходимите условия за оплождането и по-нататъшното развитие на ембрионите.

Оплождане в ин витро условия

Ин витро оплождането е сложен процес, при който яйцеклетките биват оплодени от сперматозоиди извън тялото на жената. В деня на фоликулната пункция партньорът отделя семенна течност, която се оценява по определени критерии от биолозите. След това семенната проба се обработва с хранителна среда, за да се селектират най-жизнените и морфологично нормални сперматозоиди. Препоръчително е предварително полово въздържание на мъжа в рамките на 3 до 5 дни. В деня на вземане на яйцеклетките се извършва и инсеминирането им. На следващия ден яйцеклетките се оценяват за оплождане. Характерна проява за настъпило оплождане е присъствието на два пронуклеуса в зиготата. Единият от тях носи генетичния материал на яйцеклетката, а другият - на сперматозоида. Оплодените яйцеклетки, наричани вече ембриони, продължават развитието си като автономна единица. Те престояват 2 или повече дни в лабораторията, преди да бъдат пренесени в матката на жената. Лекуващият лекар и ембриологът обсъждат с пациентите качеството на ембрионите и заедно вземат решение колко от тях да бъдат пренесени в матката. Обикновено се трансферират един или два ембриона, но това зависи от конкретния случай, възрастта на пациентката, законоустановените стандарти и причината за безплодие. Останалите ембриони, които не са върнати при процедура по ембриотрансфер, могат да бъдат замразени с цел запазване и повишаване на шансовете за зачеване при последващ ин витро опит.

Тест за бременност

Назначава се кръвен тест за бременност 14 дни след ембриотрансфера.

Кои пациенти са подходящи за ин витро процедура?

Всяка партньорска двойка, желаеща да проведе ин витро процедура, трябва да е провела основен панел изследвания за доказване на инфертилитет. В зависимост от индивидуалните особености на пациентската двойка в МЦРМ „Нова Радост” ще Ви бъде изготвен подробен индивидуален план за всички етапи на лечението, както и ще Ви бъде препоръчан най-подходящият вариант за асистирана репродукция.

Успеваемост при асистирана репродукция

За лечение на инфертилитет най-голям шанс за успех във всеки цикъл дава методът: ICSI-ЕТ. Процентът на родените деца (take home baby rate) е единственият истински начин за измерване на успеваемост.

Успехът на една процедура зависи от редица фактори, най-важен от които е възрастта на жената. Успеваемостта на ин витро процедурите значително спада при пациентки на възраст над 37 годишна възраст. Причина за по-малкия шанс за забременяване при тези пациентки е влошено качество на яйцеклетките. Процентът успеваемост зависи до голяма степен и от индивидуалните характеристики на жената. Друг фактор, повлияващ процента успеваемост, е броят на върнатите ембриони с добро качество при ембриотрансфер. Повече върнати ембриони повишават индивидуалния шанс за успех при една пациентка, но с това се повишава и възможността за многоплодна бременност. В Наредба №28 за Асистирана репродукция е указан максималният брой ембриони, които могат да бъдат трансферирани в тялото на жената при ин витро оплождане.
Усложненията по време на бременност, като преждевременно раждане, раждане на недоносено бебе, понякога се свързват с ин витро процедурата. При някои случаи партньорската двойка преминава през няколко цикъла, докато се стигне до раждане на дете, а при други – забременяване и успешно раждане се наблюдават още при първия ин витро опит.

Изисквания към пациентките, участващи в ин витро процедура:

1. Да са преминали всички необходими изследвания за доказване на инфертилитет;

2. Да е изключено наличието на всякакви инфекциозни заболявания, както и на такива, които биха изложили на риск самите тях или техните деца;

3. Пациентките, използващи собствени яйцеклетки за ин витро процедура, е препоръчително да не са навършили 43 години, както и да не са в преждевременна менопауза, да имат поне един яйчник, да са с неувредена матка и в добро здраве;

4. Да нямат противопоказания за извършване на контролирана овариална хиперстимулация, фоликулна пункция, износване на бременност и родоразрешение.

Яйчникова хормонална стимулация

Потискане на оста хипоталамус-хипофиза-яйчник

GnRH агонисти (напр. Decapeptyl) – това са препарати, които потискат дейността на хипофизата. Незабавната реакция на препарата е да потиска хипофизата, за да може да се окаже външно въздействие чрез хормонални препарати, които регулират яйчниковата дейност, съдържащи фуликуло-стимулиращ хормон (FSH) и лутеинизиращ хормон (LH).
Пациентите започват инжектиране с препарата от 7 до 10 дни преди очаквания месечен цикъл. За да се избегне забременяване по време на прием на медикамента, се препоръчва полово въздържание или използване на контрацепция. При някои пациенти е възможно приема на медикамента да започне от втория ден на менструалния цикъл, за да вземе предимство пред естественото освобождаване на FSH и LH (flare up метод). И в двата случая медикаментът се поставя всекидневно заедно със гонадотропините (напр. Puregon, Menogon, Merional, Menopur и др.), докато фоликулостимулиращата фаза приключи. Ин витро процедурата започва от първия ден на менструалния цикъл. Пациентката посещава клиниката за ехографско и кръвно изследване. Ултразвуковото изследване се провежда, за да се изключи наличието на кисти в яйчниците, а кръвната проба проследява нивото на естрадиол (E2).

GnRH антагонисти

При друг метод за потискане на оста хипоталамус-хипофиза-яйчник се включват GnRH антагонисти (напр. Orgalutran, Cetrotide). Веднага след първата инжекция с медикамента потискането е достигнато за разлика от действието на агонистите. Поради това GnRH антагонистите се стартират, след като вече е започнала стимулацията на яйчниците с фоликулостимулиращи медикаменти. Целта е да да се блокира възможното ендогенно освобождаване на LH, което потиска овулацията, тъй като позволява на гонадотропините да продължат да стимулират растежа на фоликулите. Често, орална контрацепция се използва по време на цикъла преди започване на GnRH антагонисти.

Яйцеклетките се образуват в малки мехурчета, изпълнени с течност, наречени фоликули. Фоликулите са ясно видими при ултразвуково изследване. След като веднъж подтискането на оста хипоталамус-хипофиза-яйчник е установено, фоликулната стимулация се стартира с всекидневно прилагане на гонадотропин (FSH/LH препарати). Фоликулите отговарят на въздействието на FSH, като нарастват и продуцират хормона естрадиол. Обикновено пациентките си поставят инжекциите с гонадотропин в рамките на 10 до 12 дни. Целта на фоликулните стимуланти е да осигурят оптимален брой яйцеклетки, без да се стига до хиперстимулационен синдром. Това изисква внимателно проследяване на реакцията на пациентката спрямо медикаментите. Проследяването включва трансвагинално ехографско изследване, чрез което се проследяват броя и размера на фоликулите. Кръвните изследвания са задължителни – те мониторират нивата на естрадиол и LH. Тази информация помага на лекаря да контролира дозирането на медикамента и да определя степента на стимулация. Мониторирането започва от четвъртия или петия ден от поставянето на гонадотропини и продължава през целия курс на стимулация (на 5-ти, 7-ми, 9-ти, 11-ти и т.н ден). След като лекарят прецени, че фоликулите са нарастнали достатъчно и нивата на естрадиол са приемливи, пациентката спира да приема гонадотропини и GnRH агонисти или антагонисти. При определяне точния ден на фоликулната пункция на пациентката се поставя една инжекция hCG (човешки хорион гонадотропин). Тази инжекция се поставя 36 часа преди фоликулната пункция с цел узряване на яйцеклетките, съдържащи се във фоликулите.

Фоликулна пункция

Фоликулната пункция е процедура, която се осъществява под ехографски контрол с краткотрайна венозна анестезия в специално оборудвано за целта стерилно помещение. През вагината на жената с пункционна игла, закрепена за специален ултразвуков трансдюсер, се аспирират всички видими фоликули с размер над 10 мм и получената течност веднага се предоставя в ембриологична лаборатория. Там екип ембриолози преглежда течността с помощта на стереомикроскоп, събира всички налични яйцеклетки и ги поставя в инкубатор в култивираща среда при определен температурен режим, нива на влажност и концентрация на въглероден диоксид. Трансвагиналната пункция продължава до пълното аспириране на яйчниковите фоликули в двата яйчника. Процедурата е безболезнена. Възстановяването от анестезията отнема около 15-30 мин. в зависимост от индивидуалните особености на пациентката. След приключване на цялата процедура пациентската двойка получава информация относно броя на аспирираните яйцеклетки. Броят на фоликулите не винаги отговаря на броя на добитите яйцеклетки. Възможно е някои фоликули да не съдържат яйцеклетка.

В деня на фоликулната пункция партньорът на жената отдава семенен материал, като предварително е спазил условията за полово въздържание в рамките между 2 и 5 дни и не е консумирал алкохол през последните 7 дни. Отдаването на семенна проба се осъществява чрез мастурбация в отделно помещение веднага след съответно потвърждение, че има извадени яйцеклетки. След като пробата бъде отдадена, биолози извършват семенен анализ и специфична обработка на еякулата. В ембриологичната лаборатория при класическо ин витро оплождане (IVF) сперматозоидите се поставят заедно с яйцеклетката в петри със специална хранителна среда, за да се осъществи оплождане. При ICSI оплождане всяка зряла яйцеклетка се инжектира интрацитиплазмено със сперматозоид, предварително селектиран с IMSI. Междувременно ендометриумът на жената се подготвя за ембриотрансфер чрез прилагане на прогестеронови препарати.