_8i.jpg)
Поликистозен овариален синдром
Поликистозният овариален синдром (ПКОС), или т.нар. синдром на поликистозните яйчници, е често срещано заболяване сред жените във фертилна възраст. Има три основни признака, по които може да се съди дали една жена страда от ПКОС. Дори и само два от тях да се наблюдават, е достатъчно, за да се постави диагноза. Признаците са:
1. Наличие на много на брой кисти, които се наблюдават в яйчника по време на ехографско изследване;
2. Липса на отделени яйцеклетки от яйчниците (липса на овулация);
3. Висока концентрация на мъжки полови хормони или прекомерна активност на тези хормони.
Симптомите, по които може да се съди за синдром на поликистозните яйчници, са:
1. Повишено окосмяване по тялото (хирзутизъм);
2. Нередовни или липсващи менструации;
3. Инфертилитет;
4. Покачване на телесната маса (затлъстяване);
5. Акне;
6. Оплешивяване;
Какво представлява синдромът на поликистозните яйчници?
Поликистозният яйчник съдържа голям брой кисти, които не предизвикват болка. Всяка от тези кисти е с размер, не по-голям от 9 мм. Тези кисти са незрели фоликули, в които има също незрели яйцеклетки. Често при ПКОС тези фоликули са неспособни да отделят яйцеклетки, т.е. не настъпва овулация. Много жени имат поликистозни яйчници, без да страдат от този синдром, а други страдат от ПКОС, но яйчниците им изглеждат напълно нормално при ултразвуков преглед.
Причини за възникване на синдром на поликистозните яйчници.
Основна причина за възникване на ПКОС няма. Счита се, че се предава по наследство. Жени, които са с наднормено тегло, имат повишен риск от развиване на синдром на поликистозните яйчници. Обикновено при жените, страдащи от ПКОС, се наблюдава наследствен диабет и високи нива на холестерол. Инсулинът също има съществено значение при ПКОС. Това е хормон, който контролира нивата на кръвна захар в тялото. Жените с ПКОС имат високи нива на кръвна захар, което, от своя страна, води до синтез на по-големи количества мъжки полови хормони в женския организъм. Наднорменото тегло повишава количеството инсулин, което се произвежда в тялото.
Синдромът на поликистозните яйчници е заболяване, което повлиява правилното функциониране на яйчника. ПКОС се среща при 5-10% от жените във фертилна възраст (т.е. около една на всеки десет жени страда от ПКОС).
Асоциира се с хиперандрогенизъм (повишено производство на мъжки полови хормони при жените), инсулинова резистентност и затлъстяване. Точната причина за възникване на синдрома на поликисточни яйчници не се знае, но описаните по-долу фактори повлияват неговото развитие.
Инсулинова резистентност
Инсулинът е хормон, произвеждан от панкреаса. Той контролира количеството кръвната захар, като помага да се извлече глюкозата от кръвта и да се освободи в клетките, за да се произведе енергия. Резистентността към инсулина означава, че тъканите на тялото са устойчиви към неговия ефект. За да компенсира това, тялото трябва да произведе повече инсулин. Високите нива на инсулин водят до по-високото производство на тестостерон от яйчниците, което пряко повлиява развитието на фоликулите и съответно предотвратява нормална овулация.
Напълняване
Много често устойчивостта към инсулин предизвиква напълняване и трудно отслабване. Наднорменото тегло прави симтомите на синдрома на поликистозните яйчници по-ясно изразени, тъй като излишната мазнина води до производство на повече инсулин.
Хормонален дисбаланс.
Много жени със синдром на поликистозните яйчници имат дисбаланс в определени хормони: повишени нива на тестостерон и други мъжки полови хормони; повишени нива на лутеинизиращ хормон, който се произвежда от хипофизата, за да стимулира овулацията и производството на хормони в яйчниците. Излишъкът на LH обаче има негативен ефект върху яйчниците - повишени нива на пролактин (при някои жени). Обикновено този хормон стимулира млечните жлези да произвеждат кърма след раждане. Точната причина как и защо това се случва не се знае. Предполага се, че проблемът може да започне в самите яйчници, в хипофизата и частта от мозъка, която я контролира. Или може да е причинена от индивидуалната резистентност към инсулин. Понякога синдромът се предава в поколенията. Ако някоя от близките Ви роднини – майка, сестра, леля – има синдром на поликистозните яйчници, рискът Вие да го развиете, се увеличава. Има няколко хипотези за наследственото унаследяване:
1. Предава се наследствено като автозомно доминантно заболяване;
2. Предава се в наследството чрез Х-хромозомата;
3. Унаследява се полигенно.
Симптоми на синдрома на поликистозните яйчници.
Симптомите обикновено се проявяват в края на тийнейджърските години или в началото на двадесетте. При много жени единствените симптоми са менструални проблеми или невъзможност за зачеване. Не всички жени имат всички симптоми. Всеки симптом може да варира от слабо до силно изразен.
Класическите симптоми са:
1. Ановулация: първата менструация е настъпила в по-късна възраст; наличие на нередовна овулация (олигоменорея) – 47%; моменти с липса на овулация – 19.2%; нетипично маточно кървене;
2. Нередовен менструален цикъл;
3. Прекалено окосмяване, себорея, изтощена и падаща коса, оплешивяване и др.;
4. Затлъстяване на вътрешните органи (15-80%), вариации в разпределението на телесните мазнини (напълняване);
5. Мазна кожа или акне;
6. Стерилитет.
Невъзможност за забременяване.
Синдромът на поликистозните яйчници е най-често срещаната причина за безплодие при жените. Много жени откриват, че имат поликистозни яйчници след неуспешни опити за забременяване. По време на всеки менструален цикъл яйчниците освобождават яйцеклетка. Процесът се нарича овулация и се проявява веднъж месечно. Жените с поликистозни яйчници често не овулират или овулират нередовно.
Опасности:
1. Сърдечно-съдова болест.
Синдромът на поликистозните яйчници повишава риска от диабет, високо кръвно налягане и хиперхолестеролемия. Тези състояния могат да причинят сърдечен удар или инфаркт на по-късен етап в живота. Този повишен риск е свързан с устойчивостта към инсулин, свръхтегло и хормонален дисбаланс.
2. Ендометриален рак.
Жените, които имат липсваща или нередовна менструация за много дълъг период, имат по-висок риск да заболеят от рак на стената на матката (ендометриален рак), в сравнение с жените с нормална менструация. Шансът да се заболее от ендометриален рак е много нисък и може да се минимизира с определени лечения, като противозачатъчни хапчета за регулиране на менструацията или лечение на интраутеринната система.
Критериите, по които се диагностицира ПКОС, са:
1. Олиго или ановулация – не се отделя яйцеклетка по време на овулация;
2. Клинични или биохимични данни за хиперандрогенизъм;
3. Поликистозни яйчници (отделно от другите етиологии) – наличие на 12 или повече фоликули с размери от 2 до 9 мм (нормалните фоликули имат на половината от този размер), или обем на яйчника над 10 см3.
4. Биохимия:
4.1.Неправилна гонадотропинова секреция – промяна в секрецията на LH, свързана с повишено освобождаване на хормона, което води до кумулирането му в организма, и съответно редуциране нивата на FSH. Вследствие на това се наблюдават и ниски нива на ароматаза (ензим, който предизвиква трансформацията на андрогени в естрогени).
4.2. Хиперандрогенизъм – определя се нивото на тоталния тестостерон или на свободния тестостерон;
4.3. Инсулинова резистентност (хиперинсулинизъм при 25-75% от жените) – орална поносимост към глюкоза; определяне нивата на глюкоза и инсулин в кръвта.
От друга страна, метаболитните нарушения, които настъпват вследствие на ПКОС, могат да предизвикат:
1. Риск от глюкозен интолеранс и Диабет Тип 2 или Гестационен диабет;
2. Кардиоваскуларно заболяване – високо кръвно налягане, дислипидемия и др.;
3. Вариации в ендометриалната фунцкия и кръвосъсирването;
4. Рак на матката – поради липсата на прогестерон, лигавицата на матката не може да се подготви за имплантация, което води до ендометриална хиперплазия, а това, от своя страна, обуславя появата и развитието на карцином на матката.
Лечение на ПКОС.
Няма конкретно лечение на ПКОС, но симптомите могат да бъдат третирани. Някои от пациентите с ПКОС могат да притежават всички горепосочени симптоми, докато други – само един или няколко. Третирането на симптомите включва следните опции:
1. Специални противозачатъчни таблетки могат да бъдат изписани, за да се регулира менструалния цикъл, както и антиандрогенни лекарства, които блокират действието на мъжките хормони върху женския организъм;
2. Прием на лекарство, наречено Метформин (Метфогама), което подсилва чувствителността на организма към инсулин;
3. Третиране с Кломифен, особено при по-особени случаи, при които ще се прилага IVF;
4. Хирургично третиране на яйчника чрез лапароскопска операция.
Промяна в начина на живот
При пълните жени симптомите и рискът като цяло от възникване на сериозни здравословни проблеми може да бъде значително занижен чрез загуба на тегло. Редуцирането на тегло ще доведе до намаляване количеството инсулин, което тялото трябва да произведе, а това, от своя страна, ще повиши шансовете за овулация. Ще се подобрят и менструалните проблеми, както и проблемите с инфертилитета, от една страна, и от друга – ще се намали прекомерното окосмяване и появата на акне. Загуба на тегло може да бъде постигната чрез спазване на специална диета, предписана от диетолог, и поне 40-50 минути упражнения на ден. Намаляване на теглото дори само с 5% може да доведе до значими подобрения при ПКОС.
Хормонална терапия
Някои антиандрогенни препарати могат да бъдат използвани, за да блокират действието на определени хормони като тестостерон например, който може да предизвика някои от симптомите на ПКОС (прекомерно окосмяване по тялото и загуба на коса от главата). Приемът на противозачатъчни ще регулира нередовния или липсващ менструален цикъл, с което ще се намали и риска от рак на ендометриума (ако липсва менструален цикъл изобщо). Гонадотропините (хормони, които стимулират яйчника), може да се препоръчат на жени с ПКОС, които не реагират на Кломифен. Алтернатива на това лечение е хирургичната намеса.
Кломифен
Ако се опитвате да заченете, но нямате овулация, яйчниците Ви могат да бъдат стимулирани с лекарство, наречено Кломифен. Този медикамент възстановява хормоналния баланс на организма Ви, с което се възстановява и овулацията.
Лекарства за диабет
Лекарство, наречено Метфогама, в комбинация с други медикаменти, може да стимулира овулацията при жени с ПКОС. Медик може да намали риска от инсулинова резистентност, както и ефекта от наднормените нива на мъжки хормони в женския организъм.
Може да бъде приеман в комбинация с Кломифен, но е важно да се знае, че Метфогамата не е лекарство за сваляне на килограми.
Хирургична интервенция
Електрофенестрация на яйчниците чрез лапароскопия е един от начините за справяне с ПКОС. Целта е да премахне тъканта, която обвива яйчника и произвежда мъжки полови хормони. Установено е, че след тази операция се понижават нивата на тестостерон и LH в кръвта, а се увеличават нивата на фоликулостимулиращия хормон (FSH). Това възстановява хормоналния баланс и следователно – възможността за настъпване на овулация.
Хормонални изследвания при жената
Inhibin B
Изследване на Inhibin В се използва за установяване на яйчниковия резерв. Колкото по-високо е нивото на му, толкова по-добър е яйчниковият резерв. Нивата на Inhibin В намаляват с възрастта успоредно с изчерпване на яйчниковия резерв. Изследването за определяне нивата на Inhibin В се извършва с кръвен тест на 3-ти ден от менструалния цикъл.
Какво представлява Инхибин В?
Инхибините са хетеродимерни полипептидни хормони, които потискат гонадотропиновата синтеза на фоликулостимулиращ хормон (FSH). Тези нестероидни хормони са много важни за репродукцията. Пълната форма на инхибина има 2 различни вериги (α и β), които са свързани с дисулфидни мостове. При мъжете Inhibin В се продуцира от Сертолиевите клетки на тестиса, докато при жените хормонът се синтезира от гранузлоните клетки на яйчника. Методът ELISA се използва за измерване нивата на Inhibin В като ендокринен маркер за проследяване фукнцията на мъжките и женските гонади. Както подсказва и името му, ролята на този хормон е да инхибира продукцията на FSH (фоликулостимулиращ хормон), който пък се продуцира от хипофизата и стимулира растежа на фоликулите. Inhibin В се произвежда директно от яйчниковите фоликули и количеството му в кръвта пряко корелира с броя на яйцеклетките във Вашия яйчник. Колкото по-високо е нивото на инхибина Ви, толкова по-добър е Вашият яйчников резерв.
Патофизиология на Inhibin В
При мъжете Inhibin В се повишава веднага след раждането. Следва спад до минимални нива преди пубертета, след което се повишава до много високи нива. При жените Inhibin В се повишава по време на пубертета. Нивата след това варират спрямо фазата от менструалния цикъл. След менопауза при жени Inhibin В намалява до минимални нива.
Какво представлява изследването на Inhibin В на 3-ти ден от месечния цикъл?
Изследването на нивото на Inhibin В на 3-ти ден от менструалния цикъл е кръвен тест, който измерва количеството на Inhibin В в кръвта ви. Нормални референтни стойности са 45 – 200 pg/mL. При резултат под 45 pg/mL се предполага лош яйчников резерв.
Нивата на Инхибин се използват:
1. За оценка на фертилния потенциал и яйчниковия отговор при предстояща ин витро процедура – серумните нива на Инхибин корелират с броя на ранните антрални фоликули. Това прави теста много полезен за предсказване на Вашия яйчников отговор при един предстоящ ин витро цикъл. Жените с ниски нива на Инхибин най-вероятно ще бъдат с лош яйчников отговор при стимулация на яйчника („poor responders”);
2. За измерване възрастта на яйчника – намаленият яйчников резерв е пряко свързан с ниските серумни нива на Inhibin В. Жените с лош яйчников резерв имат ниски нива на Инхибин;
3. При мъже за поставяне на диференциална диагноза за крипторхизъм или анорхия (анорхизъм);
4. Като маркер за Сертоли- или Гранулозоклетъчен тумор.
Интерпретиране
Хипертрофичен хипергонадизъм може да се дефинира при следните случаи: Мъже: >305 pg/ml Жени: Пременопаузални: >225 pg/ml Постменопаузапни: > 30 pg/ml. На ден 3-ти от менструалния цикъл стойност >45 pg/ml индикира нормален яйчников резерв.
Фоликулостимулиращ хормон и Лутеинизиращ хормон - FSH и LH
FSH (фоликулостимулиращ хормон) е отговорен за стимулиране растежа на фоликулите в яйчниците. Той е един от двата гонадотропина (наричат се така, защото стимулират гонадите – половите жлези), другият е неговия партньор – LH (лутеинизиращ хормон). LH и FSH се синтезират от хипофизната жлеза, намираща се в основата на мозъка. Нивата на FSH варират по време на менструалния цикъл и имат пик преди овулацията. FSH се изследва в кръвта на ден 3-ти от менструалния цикъл. Изследването на FSH е най-точно на 2-ри, 3-ти ден от менструалния ви цикъл, защото тогава осигурява най-точна информация относно за яйчниковия резерв на жената. FSH и LH много често се изследват заедно с естрадиол (Е2). Фоликулостимулиращият хормон (FSH) стимулира растежа на фоликулите в яйчника.
Вашият яйчников резерв показва броя годни за оплождане яйцеклетки, които имате. Високият яйчников резерв обикновено показва добър брой жизнени яйцеклетки, намиращи се в яйчниците. Изчерпан яйчников резерв е индикатор, че вие имате по-малък брой останали жизнени яйцеклетки. Затова, за да се тества яйчниковият резерв, се измерва нивото на FSH, което корелира обратнопропорционално с броя на яйцеклетките, които имате „в резерв” – т.е. вашият яйчников резерв. Жени с изчерпан яйчников резерв имат високи стойности на FSH. Ако в яйчника има много яйцеклетки, стойностите на FSH в кръвта на жената са ниски, защото, за да се предизвика нормална овулация, тялото не трябва да продуцира много FSH. Ако броят на яйцеклетките е малък обаче, тялото трябва да работи повече, за да предизвика овулация, затова повишава нивото на FSH като усилие да тласне яйчника в тази посока. Виското FSH означава, че броя на яйцеклетките е редуциран, понякога до такова ниво, че бременност фактически е невъзможна.
Кое ниво на FSH е добро?
Зависи от референтните стойности на всяка лаборатория. За повечето репродуктивни специалисти всички стойности над 12 mIU/ml на FSH са лоши резултати за фертилната способност на жената, тоест при тях вероятността за постигане на бременност е изключително ниска.
Интерпретиране на резултатите от изследване на FSH
Нормалните нива на FSH обикновено са между 3 mIU/ml – 10 mIU/ml. Нива над 12 mIU/ml са притеснителни и предполагат влошен яйчников резерв. Нива от повече от 25 mIU/ml потвърждават яйчникова недостатъчност и се откриват при жени в менопауза. Нивата на FSH могат изкуствено да се повишат от лекарства за индуциране на овулация като Кломифен цитрат. Ниски нива на FSH (по-малки от 2 mIU/ml) се откриват при състояние, наречено хипогонадотропен хипогонадизъм. Жени, които са на противозачатъчни хапчета, както и бременните жени, също имат ниски нива на FSH в кръвта. Нивата на FSH най-добре се интерпретират заедно с нивата на естрадиола. Естрадиолът е един от естрогените, продуцирани от яйчника. Нива на естрадиол около 75 pg/ml на 3-ти ден от менструалния цикъл показват лош яйчников резерв. При някои жени високите базови нива на естрадиол (поради влошен яйчников резерв) могат да потиснат изкуствено нивото на FSH и това изглежда нормално, което подвежда лекаря да вярва, че яйчниковият резерв е нормален. Затова е добре да се изследва нивото на естрадиол, когато се изследва и нивото на FSH на 3-ти ден от менструалния цикъл.
Високите нива на FSH показват изчерпан яйчников резерв и в такъв случай трябва да обсъдите с лекуващия ви лекар възможността за използване на донорски яйцеклетки.
Означават ли нормалните нива на FSH, че яйчниковият резерв е нормален?
Само защото нивата на FSH са нормални, не означава, че яйцеклетките са с добро качество. Това е така, защото високият естрадиол може изкуствено да супресира високите нива на FSH до нормални, давайки фалшиво успокоение, че всичко е наред. Ето защо FSH и естрадиол (Е2) е необходимо да се изследват едновременно. Високите стойности на Е2 на 3-ти ден от месечния цикъл също са притеснителни. Традиционно се твърди, че няма лечение за високите нива на FSH. Веднъж влошен яйчников резерв, няма как да се подобри – няма как в яйчника да се образуват нови яйцеклетки. Но, ако имате гранични нива на FSH, тогава има много алтернативни методи, които да опитате, за да подобрите яйчниковия си резерв.
Това са:
- Йога, за да подобрите движението на кръвта в тазовата област;
- Акупунктура, за да подобрите осигуряването на кръв за яйчника;
- DHEA (dehydroepiandrosterone, 75 мг/дневно);
- Пшеничен зародиш.
Няма обаче клинично доказателство за ефикасността на тези интервенции, затова трябва да се знае, че резултатите няма как да се предвидят, но това не пречи да пробвате и да дадете най-доброто от себе си. Съветвайки Ви да направите това, особено преди ин витро цикъл, не означава, че ние можем да предизвикаме да узреят повече яйцеклетки в яйчниковите Ви фоликули, защото вашият яйчник съдържа всички яйцеклетки, които някога ще имате. Тези яйцеклетки са във фаза на покой и се съдържат в т.нар. примордиални фоликули. Всеки месец някои от тези фоликули започват да растат. Тази група фоликули се нарича „кохорта” и това е отговора на високите нива на FSH по време на фоликуларната фаза. От всички тези фоликули само един ще узрее, докато другите ще загинат (процес, наречен атрезия). Някои лекари предписват естроген на таблетки или противозачатъчни на жени с високи нива на FSH. Това изкуствено и временно ще супресира високите нива на FSH до нормални стойности, но няма да подобри фертилността, както и тези хапчета няма да помогнат да имате повече яйцеклетки. Обикновено жените вземат тези таблетки и имат фалшиви надежди, защото техните нива на FSH влизат в „нормални граници”. Запомнете, че високите нива на FSH не са причината за вашия инфертилитет, което означава, че „лекуването” на високите нива на FSH няма да помогне. Високите стойности на FSH са просто маркер за лошо качество на яйцеклетките.
Лош яйчников отговор
Лошият яйчников отговор е един от най-обезсърчаващите проблеми на асистираната репродукция днес. Познато е още като лоша функция на яйчника, скрита яйчникова недостатъчност. Добре известно е, че процентът бременности при ин витро са директно зависими от качеството и броя на трансферираните ембриони. Колкото повече яйцеклетки има жената, толкова по-добри ембриони могат да се селектират за трансфер. Затова при жените с добър яйчников отговор има доста по-висок процент бременности, отколкото при жените с лош яйчников отговор. Обикновено яйчниковата функция върви ръка за ръка с възрастта и колкото повече жената остарява, толкова повече нейния яйчников отговор намалява. Всяко момиче е родено с точно определен брой яйцеклетки и техния брой прогресивно намалява с възрастта. Измерването на оставащия брой яйцеклетки в яйчника се нарича „яйчников резерв”, който също с възрастта на жената намалява. Специалистите по инфертилитет не са заинтересовани от календарната възраст на жената, а от нейната биологична възраст или по-точно колко яйцеклетки са останали в яйчниците и. Тестът, който може да осигури доказателство за намаляващата функция на яйчника, е теста с Кломифен Цитрат (CCCT – clomiphene citrate challenge test). Той включва измерването на базовото ниво на FSH на 3-ти ден от менструалния цикъл и на 10-ти ден след прилагане на 100 мг Кломифен Цитрат от 5-ти до 9-ти ден. Ако сбора от нивата на FSH е повече от 25, тогава може да се предположи влошена яйчникова функция и да се предвиди лош яйчников отговор (тази жена най-вероятно ще има малко на брой яйцеклетки с лошо качество) при хормонална стимулация. Запомнете, че високите нива на FSH не означават, че не бихте могли да забременеете – това означава, че вашите шансове са намалени, защото качеството на вашите яйцеклетки е влошено.
„Ако FSH означава фоликулостимулиращ хормон и аз имам високи нива на FSH, тогава това не означава ли, че аз имам възможността да стимулирам много фоликули? Виското ниво на FSH трябва да означава, че аз би трябвало да имам много яйцеклетки!”.
Затова тук трябва да обясним основни биологични правила. Нормално, FSH се продуцира от хипофизата, и това е хормонът, който е отговорен за развитието на яйцеклетката в яйчника всеки месец. При младите жени с много на брой и с добро качество яйцеклетки ниски нива на FSH са достатъчни, за да стимулират растежа на яйцеклетките. Обаче при по-възрастни жени количеството и качеството на яйцеклетките се влошава, хипофизата трябва да продуцира все повече и повече FSH, за да стимулира растежа на яйцеклетеките, защото FSH трябва да бъде с по-високи концентрации, за да стимулира растежа на яйцеклетките. Много полезно и информативно е да се провери съотношението между вашите FSH:LH. Нормално съотношението FSH:LH е 1. Обаче, ако нивото на вашето FSH е много по-високо от това на вашето LH, това предполага лош яйчников отговор. Добре е заедно с FSH на 3-ти ден от менструалния цикъл да изследвате и нивото на естрадиол (Е2). Високи нива на Е2 могат изкуствено да потиснат FSH до нормални стойности и това да ви даде фалшиво чувство на сигурност, защото високите нива на Е2 също предполагат лош яйчников резерв. Много жени не могат да разберат защо те биха имали проблем да произведат много яйцеклетки, когато имат редовен менструален цикъл.
„Ако аз продуцирам по една яйцеклетка всеки месец, тогава не мога ли да продуцирам повече яйцеклетки, когато ми давате големи дози инжекции фоликулостимулиращ хормон за предизвикване на суперовулация?”
Какво се случва, ако вие сте млада и разбирате, че имате лош яйчников отговор по средата на вашия първи ин витро опит?
Това е много труден проблем, защото не е очаквано и вие не сте емоционално подготвена за това. Опциите са следните: продължавате започнатия ин витро цикъл с по-големи дози от инжекциите или канселирате (спирате) този цикъл и стартирате нов цикъл по-късно, но с по-големи дози от инжекциите. Обаче, прогнозите си остават лоши, а и не е сигурно, че вие ще имате повече яйцеклетки с по-големите дози следващия път. За някои жени с лош яйчников отговор (poor responders) ние опитваме курс на лечение с 75 мг DHEA/дневно за 12 седмици преди стартиране на нов ин витро цикъл. Това може да помогне за подобряване яйчниковия отговор при някои жени, но пак резултатите са непредвидими. Опцията, която дава най-голям шанс за постигане на бременност при жените с лош яйчников отговор, е използването на донорски яйцеклетки. Може да бъде много тежко за млада жена с редовен менструален цикъл да приеме тази опция. Често си струва да се направи опит със собствени яйцеклетки, дори шансовете да са малки, за да сме сигурни, че сме направили всичко възможно.
Естрадиол
Естрадиолът (Е2) е първичен естрогенен хормон в репродуктивния цикъл на жените. Изследването на естрадиол става с кръвен тест. Естрадиолът (Е2) е главен репродуктивен хормон, който се произвежда от яйчниците. Яйчниковите фоликули, развивайки се, секретират естрадиол. Нивата на естрадиол варират по време на менструалния цикъл и имат пик (най-висока стойност) по време на овулация.
Какво представлява изследване на нивото на естрадиол?
При нормален менструален цикъл нивата на естрадиол първоначално са ниски, след което прогресивно нарастват със зреенето на фоликулите в яйчниците. С един растящ яйчников фоликул нивата на естрадиол (Е2) са между 200-300 pg/ml точно преди овулация. Тези високи нива на Е2 правят цервикалния мукус изобилен.
Нива на естрадиола по време на ин витро цикъл
По време на един ин витро цикъл е необходимо първоначално да се потисне оста хипоталамус-хипофиза-яйчник, преди да се стартира суперовулацията (същинската стимулация с фоликулостимулиращ хормон). На пациентките се прилагат лекарства, съдържащи агонисти на гонадолиберин релизинг хормона (GnRH) като Декапептил например. Нормално е, ако вече e потисната оста хипоталамус-хипофиза-яйчник и няма кисти в яйчниците, нивото на серумния естрадиол да е под 50 pg/ml, което означава, че може да се стартира със същинската стимулация. Ако обаче нивото на естрадиол е по-голямо от 50 pg/ml, това означава, че оста хипоталамус-хипофиза-яйчник не е потисната. Това може да се дължи на изчерпан яйчников резерв или на наличието на яйчникова киста (което може да се докаже чрез вагинален ултразвук). В тези случаи се продължава с потискането още няколко дни, след което отново се проследява нивото на естрадиол. Ако е супресирано или е достигнало плато, може да се продължи със същинската стимулация с инжекции фоликулостимулиращ хормон. Ако няма супресия, тогава цикълът трябва да бъде канселиран (спрян), да се премине към прием на орални контрацептиви, за да се супресират яйчниците и да се опита с хормонална стимулация на следващ менструален цикъл.
Нивата на естрадиол прогресивно се увеличават спрямо растежа и узряването на фоликулите по време на ин витро цикъла. Нивата на естрадиол се измерват често по време на стимулацията (през ден от определен момент, например от 5-ти ден на стимулацията), за да се проследи нарастването на фоликулите. Запомнете, че яйчниковият фоликул е заобиколен от гранулозни клетки, които произвеждат хормона естроген. Колкото повече фоликулите узряват, толкова повече тези клетки продуцират естроген. Повишените нива подсказват, че гранулозните клетки са с добро качество, което индиректно показва, че и яйцеклетките са с добро качество. Зрелите фоликули продуцират около 200-300 pg/ml естроген. Това означава, че, ако вие имате около 10 фоликула, при ехографско изследване лекарят може да реши да тригерира овулацията с човешки хорионгонадотропин (Прегнил, Овитрел), когато нивото на вашия естрадиол е около 2000-3000 pg/ml. Запомнете, че корелацията е индиректна и не винаги е точна. Затова някои жени имат добри нива на естроген (понеже техните гранулозни клетки работят добре), но яйцеклетки им са с лошо качество. Необходимо е нивата на естрадиол да се интерпретират внимателно. Има 2 основни правила. Първо, стриктно проследяване серумните нива на естрадиола в една и съща лаборатория, за да се проследи тенденцията на покачване. Ако яйцеклетките се развиват адекватно и са с добро качество, тогава нивата на естрадиола трябва да се удвояват на всеки 1-2 дни. Второ, нивата на Е2 задължително трябва да се интерпретират с резултатите от ултразвуковите прегледи. Ако нивата на естрадиол са ниски, може да се наложи лекуващият Ви лекар да прекрати процедурата (да канселира цикъла). Ако нивата на естрадиола са много високи, може също да се наложи канселиране на цикъла поради риск от хиперстимулационен синдром.
Естрадиол и яйчников резерв
На 3-ти ден от менструалния цикъл нивата на естрадиола трябва да са ниски, защото яйчникът е в покой по това време. Покачените нива на естрадиол на 3-ти ден от менструалния цикъл показват проблем с яйчниковия резерв. Когато нивата на естрадиола на 3-ти ден от менструалния цикъл се използват за определяне на яйчниковия резерв, те се измерват заедно с нивото на FSH също на 3-ти ден от менструалния цикъл. Серумното ниво на естрадиол на 3-ти ден от менструалния цикъл трябва да е около 50 pg/ml или по-ниско.
Aнти-Мюлеров хормон (AMH)
Анти-Мюлеровият хормон е хормон, продуциран от гранулозните клетки на ранно развиващите се антрални фоликули в яйчниците. В антралните фоликули се намират незрелите яйцеклетки, които се събуждат от латентно състояние и се доразвиват до зрели яйцеклетки при менструалния цикъл. Жените с ниски стойности на АМН имат занижен брой антрални фоликули и продуцират малък брой яйцеклетки. Изследването на серумните нива на Анти-Мюлеров хормон е добър начин да се установи броя на оставащите яйцеклетки в яйчниците на жената.
Намален яйчников резерв
Жени със семейна анамнеза за ранна менопауза, такива, претърпели хирургични интервенции на яйчниците или са с тежка ендометриоза, а и тези, които преди това са минали курс химиотерапия и лъчелечение, са с висок риск за ранно намаляване на яйчниковия резерв. Обаче повечето пациентки с намален яйчников резерв не са изложени на рискови фактори. Тези жени често имат нормален менструален цикъл с признаци на овулация, базирано на изследване на прогестерона по време на лутеалната фаза. Единственият начин за определяне на яйчниковия резерв при тази популация жени е използването на специфични тестове.
Определяне на яйчников резерв
Яйчников резерв най-точно се определя с комбинация от изследване на серумните нива на някои хормони (FSH, Анти-Мюлеров хормон) и ултразвуков преглед (определяне броя на антралните фоликули и измерване обема на яйчника). Най-чувствителният компонент от тестовете за яйчников резерв е Анти-Мюлеровия хормон, който сам по себе си може да се използва като първоначален скрининг тест за определяне на яйчниковия резерв.
Защо оценяването на яйчниковия резерв е важно?
Жените с намален яйчников резерв имат намалена фертилност и повишен риск от аборт. Състоянието е важно да се диагностицира в най-ранен срок, така че тези жени да имат възможност да вземат решение относно реализация на репродуктивните им желания. Най-важните хормони за определяне на яйчниковия резерв са Анти-Мюлеров хормон (AMH), Inhibin B, FSH, LH и E2. Анти-Мюлеровият хормон е хормон, продуциран от яйчниците на жената. Той се произвежда от развиващия се яйчников фоликул, който съдържа една яйцеклетка. Той дава информация за броя и качеството на яйцеклетките, които се продуцират по време на месечния цикъл на жената. Анти-Мюлеров хормон може да се изследва чрез кръвен тест като маркер за яйчниковия резерв. Този тест осигурява добра информация за фертилния статус на жената и може да и помогне в планирането на бременност – по-скоро или по-късно във времето.
Кой трябва да си направи тест за яйчников резерв?
Жените под 38 годишна възраст, които решават да отложат бременност поради лични причини, са сред потенциалните кандидати за извършване на тест за яйчников резерв. Жени, които са с намален яйчников резерв, може да ускорят плановете си за раждане на дете и така да увеличат шансовете си за успех. Жени, по-възрастни от 40 години, не са сред кандидатите за провеждане на този тест, тъй като почти всички те ще имат намален яйчников резерв. Освен това, независимо от резултатите от теста, би било неразумно да се съветва жена над 40 годишна възраст да се забави с планирането на бременност. Друга група, подходяща за изследване на яйчниковия резерв, са тези жени, които са изложени на повишен риск от намален яйчников резерв. Това са жените с фамилна анамнеза или овариална недостатъчност, автоимунни заболявания, химиотерапия или предшестваща оперативна процедура на яйчниците.
Kак мога да си направя изследване на яйчниковия резерв?
В МЦРМ „Нова Радост” може да си направите изследване на всички хормони за яйчников резерв на място в нашата лаборатория или да ни изпратите Ваш серум по куриер. Основното изискване за провеждане на хормонални изследвания е те да се направят на 3-ти ден от начаото на менструалния Ви цикъл.
Каква е цената на изследванията?
Цените на хормоните за яйчников резерв и ултразвуковата диагностика може да видите в нашия ценоразпис в раздел „Цени”.
Задължително ли е изследването за Анти-Мюлеров хормон да се извърши на 3-ти ден от месечния цикъл?
За разлика от серумния FSH нивата на Анти-Мюлеровия хормон се променят много рядко и той може да се изследва по всяко време на месечния цикъл. Ако са Ви назначени и други хормони за яйчников резерв, е препоръчително всички да се направят на 3-ти ден от менструалния Ви цикъл. Ако в момента сте на орални контрацептиви (противозачатъчни хапчета), то тогава може да си направите теста на 6-я/7-я ден от началото на менструалното кървене.
Как да се интерпретират резултатите от изследването за нивата на Анти-Мюлеров хормон?
Нивата на АМН не се променят значително по време на менструалния цикъл и намаляват с възрастта. Здрави жени, под 38 годишна възраст, с нормален фоликуларен статус на 3-ти ден от менструалния цикъл, имат нива на АМН от 2.0 – 6.8 ng/ml (14.28 – 48.55 pmol/L). Високи нива се откриват при пациентки със синдром на поликистозните яйчници (PCOS).
| Фертилност | pmol/L | ng/mL |
| Оптимална фертилност | 28.6 – 48.5 | 4.0 – 6.8 |
| Задоволителна фертилност | 15.7 – 28.6 | 2.2 – 4.0 |
| Ниска фертилност | 2.2 – 15.7 | 0.3 – 2.2 |
| Много ниска / неоткриваема | 0.0 – 2.2 | 0.0 – 0.3 |
| Високо ниво на фертилност | > 48.5 | > 6.8 |
Жени със серумни нива на Aнти-Мюлеров хормон по-малки или равни на 14 pmol/L, имат намален шанс за успех при извършване на ин витро процедура и повишен риск от спонтанен аборт. 14 pmol/L* е една от критичните стойности, използвани при оценката на яйчниците. Жените с нива на Aнти-Мюлеров хормон в най-ниските граници имат намален яйчников резерв, особено ако техният резултат е под 14 pmol/L. Анти-Мюлеровият хормон може да бъде добър маркер за синдром на поликстозните яйчници (PCOS).
Kакво може да се направи, ако е установено вече, че дадена жена има намален яйчников резерв?
Яйцеклетките на жената се формират още по време на ембрионалното и развитие. Образуването на яйцеклетките се преустановява веднага след раждането. Затова не съществува терапия, която да предизвика увеличаване на яйчниковия резерв. Най-добрият ключ за диагностициране на репродуктивен проблем е тестът за яйчников резерв. Ако жената има намален яйчников резерв и не е заченала в рамките на шест месеца, тогава ние препоръчваме тя да се консултира със специалист по репродуктивна медицина. Ако заедно с това се докаже и наличие на тежък мъжки фактор при партньора от семейната двойка, е препоръчително да се пристъпи към ин витро процедура.